自制非要素膳早期肠内营养在食管癌手术中应用及护理_继续教育_医护天地

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，也是胸外科常见的疾病之一，死亡率高。发病率有明显的上升趋势。食管癌的治疗为手术、放疗、化疗、中医中药和免疫生物治疗，以手术治疗为首选。食管癌病人手术创伤大，加之病人术前长时间不能进食，多伴有消瘦、乏力、纳差、营养不良等症状，术后禁食超过一周，病人恢复慢、病程长、心理压力大，因此多伴有不同程度的营养不良和免疫防疫能力下降，并发症发生率高，如肺炎、切口感染、胸腔内脓肿及吻合口瘘等，因此，给病人的营养支持护理非常重要，营养支持不仅改善病人的营养状况，更重要的是降低手术死亡率和术后并发症的发生率，加快组织修复，促进康复。从2002年5月份至今，我科即开展自制非要素膳早期肠内营养，取得良好的效果。

临床资料本组病例，选自我科2002年5月～2008年1月份，74例食管癌病例，男56例，女14例，年龄47～79岁，病程2～3周，均在术后24小时行自制非要素膳早期肠内营养。

方法及护理1.术中安放鼻肠管至空肠上段，距屈式韧带约15～20㎝。2.自制非要素膳：纯牛奶500ml、米粉400g、开水1500 ml、氯化钾15 ml（含热量1800kcal、蛋白质71 g、脂肪36 g、碳水化合物308 g，价格20元）。3.护理（1）术后第一日即给予生理盐水500ml经鼻肠管24小时缓慢滴入。（2）病人无明显腹胀不适，术后第二日应用自制非要素膳行肠内营养，500ml开始逐日逐渐增至2000ml，用肠内营养输注泵及加温器，缓慢滴注或缓慢灌注，将温度控制在40℃左右，液体速度由慢到快（一般速度为20~25滴/分），开始5~10滴/分，每小时增加5滴，至第五小时25滴/分，最多不超过30滴/分。（3）严密监测生命体征的变化，做好各项专科、基础护理及并发症的护理。保持胸腔闭式引流、胃肠减压通畅，观察各引流管引流液的性质、颜色、量，有无肺不张、肺内感染、吻合口瘘等并发症的症状。同时做好护理记录。（4）每日用生理盐水40ml缓慢冲洗鼻肠管每六小时一次，防止管道堵塞（有一例病人出现过此情况），如果不畅，可能内里扭曲，必要时可在医生指导下向外拔出少许。（5）注意有无腹胀、腹泻等副作用。出现腹胀时可减慢输注速度，减少输注量；出现腹泻时可加用一些药物如思密达、鸦片酊、易蒙停等，并且及时做好护理记录。有时在自制肠内营养液中加入鲜榨果汁，增加营养液中的膳食纤维，也可起到预防和治疗腹泻的作用。当然，在具体应用过程中要根据患者的情况，调整营养液的用量、滴速和温度[1]。（6）妥善固定鼻肠管，交待病人及家属避免管道受压、扭曲、脱出，定时巡视。（7）口腔是食管的门户，术后留置胃管及鼻肠管，加之禁食水，口腔细菌进入食管易引起吻合口感染，甚至引起吻合口瘘。每天检查口腔卫生，黏膜有无破损，给予口腔护理每日两次，并给淡盐水或洗必泰等含漱液漱口数次。（8）心理护理：恶性肿瘤不仅破坏机体正常功能，给患者带来巨大的心理压力，同时给家庭增加极大的经济负担。患者对肿瘤缺乏足够认识和了解，认为它是不治之症，产生一系列不良心理反应，表现为恐惧害怕、紧张焦虑、悲观失望等[2]。需主动与病人及家属沟通，建立良好的护患关系，帮助患者充分了解自身的状况，提供治疗、护理、预后等疾病方面的信息，使其保持乐观情绪增强战胜疾病的信心，告知应用鼻肠管自制非要素膳肠内营养的意义，取得积极的配合。（9）胃管及鼻肠管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘，必要时可在X光下重新插入。（10）鼻肠管内营养一般为7~9天，拔管后先试饮水，无异常不适可给予流质，每2小时给100ml，每日6次，渐给半流，3周后可进普食，避免饮用碳酸饮料，食用粗糙、带骨刺及硬质的、油炸和辛辣的食物，以免损伤食管黏膜。应注意少量多餐，防止进食过多，速度过快导致晚期吻合口瘘。食管癌术后病人常出现胃液反流，可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，最好是散步半小时或半卧位，以免食物反流引起误吸。部分病人出现进食后胸闷、呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致，经1~2月后此症状可缓解。

小结近年来，随着对食管癌营养支持治疗的重视，临床医师开始重新评估肠外营养的利弊并越来越加深对肠道屏障功能肠内营养潜在意义的认识。研究证明，接受全肠外营养治疗的病人，相对于采用单纯补液或肠内营养来说，更易发生感染并发症，而未能完全发挥其抢救生命的作用[3]。手术创伤后早期应用肠内营养比肠外营养可降低代谢应激和严重全身感染的发生率，减少腹腔和肺部感染，更重要的是，消化吸收过程能够增加胃肠道的血液流动，有利于维持内脏器官的各种生理功能。Page[4]证明术后6—12小时小肠就能接受营养物质的输入。因此，只要病人的胃肠道有消化吸收功能，就应采用肠内营养[5][6]。本科2002年5月～2007年10月曾对自制非要素膳肠内营养、肠外营养（静脉）、瑞素营养进行比较及统计，它们所含的热量、蛋白质相当，但价格有明显差异，分别是20元/次、215元/次、192元/次，且自制非要素膳符合国人的饮食习惯，发生腹胀、腹泻的几率减少，主要有以下优势：改善病人营养状况，纠正负氮平衡；促进胃肠道生理功能；提高病人免疫力；防止肠道菌群易位引发全身感染；减少静脉输液减轻心肺负担；临床应用方便、容易配制，价格低廉。因此自制非要素膳肠内营养的护理，在食管癌术后管理治疗中，对改善病人的营养状况、提高病人的免疫力、减少并发症及死亡率，起到致关重要的作用，至今70例病人无一例因营养不良引起并发症，病情均得到控制出院。且明显减轻病人的经济负担，临床应用方便、经济、安全、有效，病人及家属乐于接受。具有较高的临床应用价值。

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